"Mais importante que o lucro é a vida"

sexta-feira, 5 de outubro de 2007

Análise do "Esclarecimento à Sociedade" feito pela TAM confrontado com a IS-RBHA 121-189

Em 20/07/2007, três dias após o acidente do "Airbus A320, prefixo PR-MBK, que realizou o vôo JJ 3054", a TAM emitiu no site da empresa e no jornal O Estado de S. Paulo (Página B16 de 21/07/2007) uma nota de Esclarecimento à Sociedade.

Inicialmente, levamos em conta as determinações da norma IS-RBHA 121-189, a qual determina, entre outras coisas, o seguinte:
  • (...) Como o uso do reverso é considerado para performance em pista molhada (...)
  • A engenharia de operações do Operador deve: (...) Preparar a MEL do operador apresentando a restrição para operação em pista molhada com “antiskid” e/ou com reverso inoperante.
  • Quando o aeroporto estiver com a pista contaminada o Comandante deve: Aguardar a descontaminação da pista para decolagem, no caso de pouso, prosseguir para alternativa se não for possível aguardar a descontaminação.
  • Quando o aeroporto de decolagem estiver com a pista molhada a tripulação deve: Certificar-se de que o avião esteja com todos os sistemas necessários operando, notadamente o reverso, o “antiskid’, o ‘autobrake’ e etc...;
  • Quando o aeroporto de pouso estiver com a pista molhada a tripulação deve: Considerar prosseguir para o aeroporto de alternativa com melhores condições meteorológicas em função das condições do avião e da pista (peso, sistemas em operação, pista contaminada e etc...);
Em seguida, selecionamos algumas passagens deste "Esclarecimento à Sociedade", que merecem especial atenção:

  1. A TAM cumpre rigorosamente todas as determinações técnicas de manutenção e operação das aeronaves de sua frota (...)
  2. (...) assegurando seu compromisso absoluto com a segurança, um de seus destacados mandamentos ("Mais importante que o cliente é a segurança")
  3. o reversor direito da referida aeronave estava desativado, procedimento realizado em conformidade com os Manuais da fabricante Airbus e aprovados pela Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC)
  4. Aviões modernos, tais como o Airbus A320, incluem em suas certificações um grande número de redundâncias em seus sistemas básicos a fim de elevar seus níveis de segurança e de eficiência operacional.
  5. Os manuais do fabricante da aeronave (MEL – Lista de Equipamentos Mínimos), aprovados pelas autoridades francesa e brasileira, determinam com alto nível de precisão a configuração necessária para que o avião execute cada tipo de vôo de forma segura e absolutamente dentro das condições operacionais previstas (meteorologia e pista).
  6. De acordo com a política de transparência que norteia a gestão da empresa, a TAM disponibliza em seus sites (...) as cópias das páginas dos manuais certificados que mostram claramente a completa legalidade e segurança do vôo realizado com um reversor desativado.
  7. Também está disponível em seus sites a cópia do livro de bordo que mostra claramente, inclusive com a assinatura do estimado Comandante Kleyber, a ausência de qualquer problema técnico que pudesse afetar a operação do vôo na partida de Porto Alegre.
  8. Apresenta também a declaração da Airbus, fabricante da aeronave, que atesta a normalidade do vôo com um ou mesmo dois reversores inoperantes.
  9. A TAM ressalta ainda que todos os cálculos de performance de pouso feitos pelo fabricante e que norteiam a operação de qualquer empresa aérea em aviões do porte e tecnologia do A320 são feitos dependendo exclusivamente do sistema de freios hidráulicos do avião.
Confrontamos, então, as virtudes de transparência e esclarecimento que a empresa TAM diz prestar "à Sociedade", com a norma que passou a não ser mais norma imediatamente após ter sido descumprida, mas que poderia ter evitado este acidente responsável pela morte de 199 pessoas. (Veja informações mais detalhadas em: Análise sobre a 'reengenharia da verdade' protagonizada por Denise Abreu)

Se a empresa TAM cumpre rigorosamente todas as determinações técnicas, não seria mais transparente esclarecer à sociedade que, apesar de ter pleno conhecimento das limitações impostas pela norma IS-RBHA 121-189, esta determinação técnica, em especial, não foi cumprida? Ou será que os dirigentes da empresa TAM apelarão eternamente para o tradicional artifício de alegar ignorância?

Não seria mais transparente apresentar, juntamente com o "destacado mandamento" de que "Mais importante que o cliente é a segurança" (terceiro mandamento), aquele outro que diz que "Nada substitui o lucro" (primeiro mandamento), uma vez que ambos estão na mesma lista de "Os 7 Mandamentos" da própria empresa TAM e, aparentemente, soam contraditórios quando aplicados a uma empresa de transporte aéreo de seres humanos?

Ainda, não seria mais transparente esclarecer que "seu compromisso absoluto", na teoria e na prática, não é "com a segurança", conforme consta em seu Esclarecimento à Sociedade, mas sim com "o lucro", exatamente como consta em seu Os 7 Mandamentos da TAM? E que o argumento de que uma empresa para investir em segurança precisa ter lucro, não invalida aquele outro argumento de que uma empresa aérea que abre mão da segurança, mas que investe em boas apólices de seguro (como a deste acidente que, segundo o presidente da TAM, totalizam US$1,5 Bilhão), aumenta o lucro?

Os "Manuais da fabricante Airbus" realmente permitem o pouso com o reversor direito (e até mesmo o esquerdo, ou os dois simultaneamente) desativado(s). É verdade também que a ANAC aprova os manuais da Airbus, como não poderia deixar de ser. Mas não seria mais transparente esclarecer à sociedade que, além e apesar disso, a ANAC estipulou uma regra (a norma IS-RBHA 121-189) que torna as operações em aeroportos com pista molhada ainda mais restrita (e segura) do que aquilo que já está previsto nos "Manuais da fabricante Airbus"?

Os aviões modernos, como o A-320, de fato "incluem em suas certificações um grande número de redundâncias em seus sistemas básicos a fim de elevar seus níveis de segurança e de eficiência operacional". Mas não seria mais transparente esclarecer à sociedade que a empresa TAM optou por não investir US$5 mil por avião na instalação do software FW3, que emitiria um alerta ao piloto no caso de os manetes estarem em posição indevida (redundância!), e que para falhas deste tipo, o A-320 acidentado não dispunha sequer de um alarme primário (quiçá de outro redundante!)?

A Lista de Equipamentos Mínimos (MEL) tem que ser, e de fato foi, aprovado pela autoridade brasileira. Mas não seria mais transparente esclarecer à sociedade que a ANAC emitiu uma Instrução Suplementar, a IS-RBHA 121-189, a qual determina que o uso máximo de todos os reversos deveria ter sido incluído na Lista de Equipamentos Mínimos de suas aeronaves, e a empresa TAM não incluiu? Vale a pena ver de novo um dos itens da norma:
5 PISTA MOLHADA – RECOMENDAÇÕES OPERACIONAIS
5.2 ENGENHARIA DE OPERAÇÕES
A engenharia de operações do Operador deve: (...) Preparar a MEL do operador apresentando a restrição para operação em pista molhada com “antiskid” e/ou com reverso inoperante.
A empresa TAM pareceu ser extremamente transparente no que diz respeito a disponibilizar no site da empresa "as cópias das páginas dos manuais certificados". Mas não seria mais transparente esclarecer à sociedade que no site da empresa não está disponibilizada (ou sequer citada) a norma desrespeitada IS-RBHA 121-189, e que é justamente este documento, não disponibilizado, que prova a eventual ilegalidade por parte da empresa TAM?

Ainda, não seria mais transparente esclarecer à sociedade que o "Airbus A320, prefixo PR-MBK, que realizou o vôo JJ 3054", justamente por ter pousado numa pista molhada "com um reversor desativado", descumprindo portanto a norma IS-RBHA 121-189, não cumpriu nem o quesito da "completa legalidade", nem muito menos o da "completa segurança de vôo"?

A empresa TAM realmente disponibilizou nos sites dela "a cópia do livro de bordo", "inclusive com a assinatura do estimado Comandante Kleyber". Mas não seria mais transparente esclarecer à sociedade que o comandante Kleyber, como qualquer outro comandante, tinha a obrigação de obedecer às restrições da Lista de Equipamentos Mínimos para tomar as decisões dele, e que a Engenharia de Operações da empresa TAM não transferiu a nova restrição determinada pela norma IS-RBHA 121-189 para todas as Listas de Equipamentos Mínimos das aeronaves da empresa, conforme deveria ter feito?

Ainda, não seria mais transparente esclarecer à sociedade que quando uma Instrução Suplementar (IS-RBHA) é emitida pela ANAC (e, no passado, pelo extinto DAC), as empresas aéreas têm departamentos responsáveis por espalhar as novas regras dentro da empresa? E que o fluxograma da norma IS-RBHA 121-189 (1. ANAC elabora e emite a Instrução Suplementar --> 2. Engenharia de Operações recebe a Instrução Suplementar e prepara a Lista de Equipamentos Mínimos --> 3. Comandante recebe e cumpre a Lista de Equipamentos Mínimos) foi quebrado sob a responsabilidade de um ser humano que, no caso, não foi o comandante Kleyber, e nem mesmo alguém da ANAC, mas sim o diretor responsável pela Engenharia de Operações da empresa TAM? Ou seja, se há falha humana, poderia ter sido ela cometida por algum indivíduo em cargo de diretoria?

A Aibus de fato "atesta a normalidade do vôo com um ou mesmo dois reversores inoperantes". Mas não seria mais transparente esclarecer à sociedade que esta declaração da Airbus nada tem a ver, ou muito menos invalida, o que determina a IS-RBHA 121-189, quanto à obrigatoriedade de pousar-se com todos os reversos (em potência) no máximo em pistas molhadas no Brasil desde 31 de janeiro de 2007?

Ainda, não seria mais transparente esclarecer à sociedade que o fato de o A-320 acidentado ser capaz de pousar com um reverso pinado, não invalida o fato de aquele A-320 acidentado estar proibido de fazê-lo? Ou seja, esclarecer que "ser capaz de fazer" é diferente de "estar autorizado a fazer"?

Finalmente, torna-se fácil compreender o desenrolar dos fatos no que diz respeito à tentativa sistemática de transformar a norma IS-RBHA 121-189 em nada mais do que um "estudo interno da ANAC", e apresentado à Justiça "por engano" pela ex-diretora da ANAC, a advogada Denise Abreu, que sustentou, em diferentes momentos, pelo menos três versões diferentes (e divergentes!) sobre a legalidade desta norma (veja mais no: Clipping IS-RBHA 121-189).

A empresa TAM certamente está sendo beneficiada com a confusão provocada pela advogada Denise Abreu, uma vez que além de (1) ganhar tempo enquanto o assunto esfria, (2) protege-se de qualquer ameaça quanto ao recebimento do prêmio do seguro de US$1,5 bilhão, além de (3) não correr o risco de ter sua diretoria responsabilizada criminalmente.

A postura da advogada Denise Abreu seria esperada de uma advogada ou representante da própria TAM, jamais da diretora executiva justamente da agência que regula a TAM, a ANAC. A pergunta que não quer se calar é: por quê Denise Abreu se prestou a este papel?

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"Quando falamos sobre alguém que perdeu a vida em um acidente, por algum erro operacional inadmissível, devemos sempre lembrar do seguinte: Ele lançou mão de todos os seus conhecimentos e tomou uma decisão. Ele acreditava tanto nesta decisão que apostou nela a sua vida. O fato de ele ter errado não é uma estupidez... é uma tragédia. Todos os chefes e colegas que tiveram contato com ele, tiveram a oportunidade de influenciar o seu julgamento. Por isso, cada vez que alguém se vai em um acidente, um pouco de cada um de nós também vai junto."